보험금 청구 전 서류를 작성할 때 회사 최신 양식의 [보험금 청구서] 및 [보험금 청구를 위한 개인(신용) 정보처리동의서]를 작성하지 않거나 및 내용을 누락하는 경우, 보험금 청구 접수를 할 수 없습니다. 따라서 반드시 [보험금 청구서 작성 예시]를 확인하시어 누락사항 없이 작성 부탁드립니다. ([보험금 청구 바로가기]에서 청구하시는 것을 추천드립니다.)
보험금 청구 관련 안내
- 온라인에서 보험금 청구를 할 수 있습니다. 단, 필요에 따라 병원 서류 및 사고 사실 확인서류 원본 제출을 요청할 수 있습니다.
- 보험금 청구 서류 안내에 기재된 서류 외에 필요에 따라 추가 서류를 요청드리는 경우가 있을 수 있습니다.
- 보험금을 받으실 통장은 수익자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 대리인 계좌로도 수령이 가능합니다만 *관계 확인에 필요한 서류를 제출해야 합니다.
*관계확인에 필요한 서류
- 수익자가 미성년자인 경우: 친권자(부모) 계좌로 수령을 원할 때
- 미성년자 기준의 기본증명서(상세)
- 미성년자 기준의 가족관계증명서(상세)
- 대표수익자지정서(부모님 중 1인이 대표가 됩니다. 대표가 아닌 분은 인감도장 날인)
- 인감증명서(부모님 중 대표가 아닌 분 제출) - 수익자가 성인인 경우 가족(수익자의 배우자, 직계 부모, 직계 자녀, 친형제∙자매 중 성인인 분) 계좌로 수령을 원할 때
- 배우자 보장계약의 경우: 보험금 청구 사고일 기준 배우자임이 확인되는 가족관계증명서
- 관공서 발행서류는 3개월이내 발급된 서류만 인정됩니다.
- 택배 및 착불로 발송하면 접수가 되지 않습니다.
- 수익자 기준의 가족관계증명서(상세)
- 보험금 대리수령 위임장 (수익자가 위임인이 되어 인감도장 날인. 가족 중 1인은 수임자가 됩니다.)
- 인감증명서 (수익자 본인 발행)
- 심사 결과에 따라 추가 서류가 더 필요할 수 있으며 이런 경우 별도로 연락하여 안내해 드립니다.
- 보험금 산정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.
- 보험금 지급심사 결과에 따라 보험금의 지급이 거절될 수 있으며, 이런 경우 보험금 지급거절 사유 등을 문자 또는 서면으로 안내하여 드립니다.
실손 의료비 보험금 청구 서류 접수 대행 서비스 안내
- 실손의료보험을 2개 이상 여러 보험사에 가입했다면, 보험금 청구 서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 하는 불편함을 덜어 드리고자 해당 서류를 다른 보험회사로 전송해 드리고 있습니다.
- 해당 서비스는 실손 의료비 특약만 해당되며, 다른 특약은 해당하지 않습니다.
보험금 청구 소멸시효
- 사고 발생일로부터 3년 이내에 보험금 청구 서류를 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)
보험금 지급절차 안내
- 보험금 청구서에 휴대전화 번호를 기재하신 경우 문자로 보험금 청구 접수 여부를 알려드립니다.
- 보험금 지급 또는 서류를 발송하기 전에 문의 사항이 있으신 경우 AIA생명 고객센터로 연락 주시기 바랍니다.
- 보험금 청구에 필요한 서류를 준비하신 후 AIA+의 [보험금 청구] 메뉴를 이용하시기 바랍니다. 자세한 구비서류는 당사 홈페이지를 참조하시기 바랍니다.
- AIA생명 고객센터 1588-9898(상담 시간: 평일 09시 ~ 18시)
손해사정사 선임 및 조사
- 보험계약자 등은 사고 손해 사정을 위해 별도의 손해사정사를 선임하실 수 있으며, 보험회사는 보험업법에 따라 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해 사정 업자에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다. 이 경우 손해사정사 선임비용 기준은 아래와 같습니다.
- 보험회사는 보험금 청구권자가 요청하는 경우에는 고용 손해사정사가 작성·제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부하여 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 즉시 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.(보험업감독규정 제 9-20조 제 4항)
- 독립손해사정사 또는 독립손해사정사에 소속된 손해사정사는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충 등의 불공정한 행위를 할 수 없습니다.
손해사정사 선임 시 비용 주체
보험계약자 등 부담
- 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 이의 제기를 할 때
- 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때
보험회사 부담
- 손해 사정이 착수되기 이전에 청구권자가 보험회사에 손해사정사의 선임 의사를 통보하여 동의를 얻은 때
- 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해 사정에 착수하지 아니한 때
손해사정사 선임 기준에 대한 안내
- 보험업 감독규정 제9-16조(보험계약자 등의 손해 사정 선임)에 따라 단독 실손의료보험 담보에 한하여 손해 사정이 필요한 경우 해당 사항을 청구권자에게 알려 드립니다.
- 청구권자의 선임 요청에 대하여 회사는 동의 기준에 따른 동의 여부를 알려 드립니다.
- 아래의 경우에는 보험금 청구권자의 손해사정사 선임 요청을 할 수 없습니다.
- 보험금 청구 항목이 실손보험 외에 정액보험 등의 항목이 청구가 이루어진 경우
- 보험금 청구 서류 심사만으로 보험금 지급이 가능하여 조사나 선임이 불필요한 경우
- 손해사정사 선임 가능 안내를 받은 날로부터 3영업일 이내에 수임 여부를 통보하지 않은 경우
- 회사는 보험업 감독규정 제9-16조 제2항 제1호에 다른 선임 요청 건수, 제5조제1항에 따른 선임 동의 기준, 제5조 2항에 따른 선임 거부 건수 및 사유 등을 공시하여야 합니다.
손해 사정 제도 관련 소비자 유의사항 및 선정·평가에 관한 기준
실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정 기준
- 2022년도 금융감독원의 보험 사기 예방 모범기준 제12조 2에 따라 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정 기준을 아래와 같이 안내드립니다.
[조사대상 선정 기본원칙 요약]
① 보험사고 입증 자료 미제출 및 객관성이 검증되지 않은 경우
② 피보험자의 청구 내용과 주변 정황, 의학적 증거가 상이한 경우
③ 피보험자의 진단·치료 내용이 전문기관의 권고기준 등 일반적 기준에 부합하지 않는 경우
④ 비급여 진료비용이 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우
⑤ 의료법 위반이 합리적으로 의심되는 경우
⑥ 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험 사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우
※ 실손의료보험 판매기간 : 2010년 5월 17일 ~ 2014년 10월 31일
상속 보험금의 청구
- 상속인 모두의 요청이 없더라도 청구 금액이 3백만원 이하이고 대표상속인 1인이 요청 및 수령할 경우 변제의무확인서를 제출하시면 보험금 청구가 가능합니다.
(단, 상속 관련한 분쟁이 확인되는 등의 사안에 대해 회사는 이를 거절할 수 있습니다.) - 상속보험금 청구 시 제출서류 안내
| 구분 | 유형 | 제출서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 필수 | 공통 | ① 보험금청구서 ② 개인(신용)정보처리동의서 ③ 신분증 사본 ④ 고객거래확인서(법인/단체 또는 계약자와 실소유자 상이 청구) |
고객센터 - 서식자료실 참고 |
| ① 수익자 통장사본(사전 미등록계좌) ※ 가족관계 확인서류 : 주민등록등본, 상세 가족관계증명서, 상세 혼인관계증명서 ② 미성년자 청구 : [미성년자기준]기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세) ③ 종피보험자 청구 : [종피보험자기준]혼인관계증명서(상세) ※ 대리인 청구 시 위임장(인감날인 必), 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실 확인서), 개인정보처리동의서 |
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| 사망 | ① 사망진단서(사체검안서) 원본 혹은 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필 포함) 및 기본증명서(사망사실기재 - 상세) ② 대표수익자 지정서류 : 대표수익자지정동의서(상속인 전원 인감날인 必), 상속인 전원의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 |
피보험자의 사망사실·시기 확인 내방 시 실명확인증표로 인감날인 및 인감증명서 대체 |
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| 필요 시 제출서류 | 사망자가 여성인 경우 | 제적등본 + 전(前) 호주기준의 제적등본(예시 : 혼인이전/이혼/재혼) | |
| 해외거주자 상속인 | 실명확인증표, 위임장(번역인증 및 영사확인 필요) | 해외거주자 상속인 동일여부 확인을 위한 동일인증명서 등의 문서 제출과 아포스티유 등의 절차가 필요할 수 있음, 사전 고객센터 문의 필수 | |
| 납세관리인 신고확인서 | 국세기본법§82⑥에 의한 상속인 또는 수유자의 비거주 확인 | ||
| 피성년후견인 등 상속인 | 후견등기사항 전부증명서 등 | 법정대리인 실명확인증표 및 미내점 시 위임관계서류 추가, 상속인의 법정대리인 범위 확인 | |
| 상속포기 | 법원의 상속포기결정문 | 상속포기 판결을 받은 상속인이 있는 경우 판결내용 확인 | |
| 협의분할 | 재산분할협의서 또는 법원의 재산분할결정서 | 협의분할 등의 사실이 있는 경우 재산분할 내용 확인 | |
| 유언 상속·유증 | 수유자의 인감증명서, 유언에 관한 증서, 법원의 유언서 검인조서 등본 | 유언에 의한 상속분 등의 사항과 유효성을 확인함, (유언방식)자필증서, 공정증서, 비밀증서, 구수증서 또는 녹음 중 한 가지, 유언방식이 공정증서인 경우 제출 생략 |
의료심사
- 보험 수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.
보험사 간의 치료비 분담 지급(비례보상 적용)
- 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 복수로 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상 원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다. 이 경우 접수 대행 신청서를 작성하시면 타사 접수 대행을 할 수 있습니다.(타 회사에 자료제공을 위한 개인정보활용 동의 필수)
- 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명보험 협회를 통해 확인할 수 있습니다.
보험금 지연 안내 및 심사 절차 조회 방법
- 보험금 지급 예정일은 통상 최종 서류접수일로부터 3영업일, 지급사유 조사나 확인이 필요한 경우 10영업일 정도 소요되며 지급 기일 내 처리되지 않을 시 지급기일 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 해당 보험 약관의 이자 계산법에 따라 지연이자를 계산 후 더하여 드립니다.
- 약관에 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급 예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 알려드립니다. 가지급제도 관련 문의는 AIA생명 고객센터로 연락하여 주시기 바랍니다.
- AIA+에 로그인하면 계약 내용 및 사고처리 진행 상황에 대하여 확인할 수 있습니다.
장해진단서 제출 시 유의사항
- 장해 진단서를 제출하시는 경우에는 3차 의료기관에서 진단을 요청드리며, 병원 진단 전에 담당 컨설턴트, 상담사 혹은 AIA생명 고객센터로 문의하는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.
※ 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원
간병인 사용 보험금의 청구
- 간병인을 사용하여 실질적으로 간병서비스를 이용한 경우에 한하여 보장이 가능한 상품입니다.
- 사업자는 간병 관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 개인 간병 및 유사 서비스업 또는 개인간병인 등 간병인 제공 또는 간병인 중개 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다. 이때, 간병인 중개 서비스 사업자는 직업안정법 상 직업소개사업으로 등록되어 있어야 합니다.
- 회사는 간병인 필요사유 및 실제 사용여부 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 간병인, 병원종사자 등의 사실관계 확인 또는 추가적인 증빙서류(간병인사용계약서, 간병인사용확인서, 간병 기록을 확인할 수 있는 간병근무일지, 간호기록 등) 제출을 요청할 수 있습니다.
재심사 청구
- 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 당사 홈페이지, 전화 또는 우편으로 재심사를 요청하실 수 있습니다.
- 온라인 접수: AIA+에 로그인하여 신청/ AIA생명 전화 상담 : 02-2128-1508
- 우편접수: [04511] 서울시 중구 통일로 2길 16 (순화동 216) AIA타워 25층 AIA생명 보험금팀 스캔센터
분쟁 조정 절차 및 피해 구제 사항 안내
- 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청하실 수 있습니다. (금융감독원: 국번 없이 1332)