사망보장
갑작스러운 가장의 부재에도 소중한 가족의 일상이 지속 될 수 있도록 AIA생명이 함께하겠습니다.
손해사정사 선임 시 비용주체
손해사정사 선임 기준에 대한 안내
※ 단독 실손보험금 청구에 한하여 아래 동의기준이 적용되며, 모범규준 등에 따라 기타의 지급사유에 대하여 선임 의사에 동의하지 않음을 알려 드립니다.
구분 | 세부내용 |
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공정성 및 투명성 | 한국손해사정사회 공시실에 확인이 불가능한 손해사정사 및 손해사정업체 |
법령위반여부 | 보험사기특별법, 형법(보험사기), 변호사법(화해, 중재), 보험업법등 보험업 관련 법령을 위반한 이력이 있는 경우 |
수수료의 적정성 | 보험회사가 손해사정업무 위탁업체에 지급하는 비용 대비 합리적인 범위를 초과하는 수수료를 요구하는 행위 |
선임권자와의 관계 | 피보험자 등 계약관계자와 이해관계를 가진 경우(보험업법 시행령 제99조제3항제2호 및 제3호에 해당되는 경우) |
개인정보보호 | 보험회사로부터 제공받은 개인정보에 대해 손해사정 종료 후 개인정보 파기 여부 확인이 불가능한 경우 |
2020년 | 요청건수 | 회사동의 | 회사거절 | 대표거절사유 |
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1분기 | - | - | - | - |
1. 손해사정사의 역할과 업무는 아래와 같습니다.
2. 손해사정사 업무 관련 유의사항을 안내드립니다.
3. 소비자의 손해사정사 선임권이 강화되어 시행 중입니다.
※ 생명보험협회 보도자료「보험소비자의 손해사정사 선임권 제도 시행안내(‘19.12.06)
손해사정제도 관련 소비자 유의사항 안내
1. 목적
2. 손해사정 업무위탁 선정·평가에 관한 기준
분류 | 항목 | 평가기준 | 배점 | |
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대분류 | 중분류 | |||
손해사정 업무현황 (40) |
서비스 만족도 (전문성) (20) |
평균 처리기일 |
손해사정 평균처리기일 (조사의뢰 시점부터 보고서 수신일까지의 평균기일) |
5 |
지급기일내 처리비율 | 특정 기일 내(10영업일 이내) 처리율 | 5 | ||
민원 현황 및 관리체계 |
연간 대내외(감독원) 민원 발생현황 민원 응대 및 보고체계 마련 및 운영 |
5 | ||
손해사정 결과 |
조사포인트 오류 등 약관 부합 여부 장기 미결 발생현황 및 관리 시스템 관리 방안 |
5 | ||
내부통제기준 (10) |
내부통제기준 |
손해사정 표준업무기준 도입 법규준수 및 사고예방 방안 |
5 | |
법규 위반 | 보험업령, 금소법령 등 관련 법령의 위반 건수 및 내부 징계 건수 | 5 | ||
보험사기 관련 (10) |
요주의 병원 확인 | 허위 과잉 입·통원 및 허위 진단 병원 보고 건수 | 5 | |
공모자 적발 | 환자소개, 알선 사무장 병원 연계 브로커 보고 건수 | 5 | ||
회사경영 현황 (40) |
인적자원 (20) |
손해사정사 비율 | 손해사정사 자격 보유인원 및 보조인 대비 비율 | 5 |
전문인 출신 비율 | 간호사, 경찰 등 전문분야 출신비율 | 5 | ||
평균 근속기간 | 3년 이상 유경력자 보유 비율 | 5 | ||
특별조사역량 |
경쟁사 대비 특장점 및 용역수행 실적 (해외조사, 특별조사 등) |
5 | ||
경영 안정성 (10) |
신용평가등급 | 기업신용평가 결과(공신력 있는 신용평가 결과) | 5 | |
지점 보유현황 | 주요 광역시 등 전국 네트워크 운영 효율성 | 5 | ||
인프라 (10) |
IT 보안 |
IT인력 전문성, 정보보안시스템 (출력 보안프로그램, PC보안, 방화벽, 망분리 등) |
5 | |
고객정보보호 |
개인정보 보안관리 적정성 (개인정보 암호화, 처리 및 폐기 방법 등) |
5 |
※ 연간평가 : 자율평가 20점을 합산하여 100점 만점으로 평가함.
※ 업체평가 : 견적평가 20점을 합산하여 100점 만점으로 평가함.
※ 평가 후보에 적용할 수 없는 항목은 모범규준상 중분류에 해당하는 항목으로 대체 변경 가능함.
[조사대상 선정 기본원칙 요약]
① 보험사고 입증 자료 미제출 및 객관성이 검증되지 않은 경우
② 피보험자의 청구내용과 주변정황, 의학적 증거가 상이한 경우
③ 피보험자의 진단·치료내용이 전문기관의 권고기준 등 일반적 기준에 부합하지 않는 경우
④ 비급여 진료비용이 합리적인 사유없이 현저히 높은 경우
⑤ 의료법 위반이 합리적으로 의심되는 경우
⑥ 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재여부가 합리적으로 의심되는 경우
※ 실손의료보험 판매기간 : 2010년 5월 17일 ~ 2014년 10월 31일